Welche Anträge müssen vor der Heimaufnahme beantragt werden?

Bei der Pflegekasse sollte ein Antrag auf Leistungen für vollstationäre Pflege gestellt sein. Ist dieser bei Heimeinzug noch nicht beschieden, wird das Heim eine Zuordnung nach pflegefachlicher Einschätzung vornehmen und ggf. nach Vorliegen einer Einstufung bei Über- oder Unterzahlungen eine Rückrechnung vornehmen.

Die Pflegekassen gewähren ihre Leistungen nach der Zuordnug zu einem Pflegegrad rückwirkend zum Zeitpunkt der Antragstellung, jedoch nicht für noch frühere Zeiten.

Beim Sozialamt sollte ein Antrag auf Sozialhilfe gestellt werden, falls Leistungen der Pflegekasse und eigenes Einkommen absehbar nicht ausreichen, um die Kosten zu decken. Sozialhilfe wird ebenfalls nicht rückwirkend gewährt, deshalb muss auch ein solcher Antrag möglichst vor der Heimaufnahme gestellt werden. Bei der Antragstellung sind sämtliche Unterlagen über das Einkommen und Vermögen und möglichst die Entscheidung der Pflegekasse vorzulegen.

Wo finde ich die gesetzlichen Bestimmungen, aus denen sich die Leistungen der Pflegeversicherung?

Diese Regelungen stehen im Pflegeversicherungsgesetz, das im Schriftverkehr mit Behörden als „Sozialgesetzbuch 11. Buch" oder SGB XI zitiert wird. Es wurde 1994 beschlossen und 1995 (für stationäre Pflege am 1. Juli 1996) in Kraft gesetzt, gewährt jedoch auch solchen Personen die gesetzlichen Leistungen, die vor Inkrafttreten aus dem Berufsleben ausgeschieden sind und daher niemals Beiträge in die PV eingezahlt haben.

Bei den Landratsämtern oder beim Bundesministerium für Gesundheit sind kostenlose Broschüren erhältlich, die die - komplizierten - Regelungen gut verständlich darstellen. Einige Themen hat die AWO für Ihre Kunden aufbereitet:

Die gesamte Infobroschüre: PSG II - Das sollten Sie wissen

Hier ist eine Auflistung der einzelnen Infoblätter:

  1. Infoblatt: "Antrag auf Leistungen" herunterladen
  2. Infoblatt: "Besuche des MDK" herunterladen
  3. Infoblatt "Entlastungsberatung" herunterladen
  4. Infoblatt "Kurzzeitpflege" herunterladen
  5. Infoblatt "Leistungen der Pflegeversicherung" herunterladen
  6. Infoblatt "Pflegebedürftigkeit" herunterladen
  7. Infoblatt "Pflegegrade1" herunterladen
  8. Infoblatt "Pflegegrade 2-5" herunterladen
  9. Infoblatt "Stationäre Pflege" herunterladen
  10. Infoblatt "Verhinderungspflege" herunterladen

 

Wer ist anspruchsberechtigt? In welcher Höhe?

Der leistungsberechtige Personenkreis besteht nach § 1 Abs. 2 SGB XI aus allen Personen, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind. Wer einer privaten Krankenversicherung angehört, muß eine private Pflegeversicherung abschließen. Konkrete Leistungen erhält, wer die leistungsrechtlichen Voraussetzungen des § 14 SGB XI erfüllt, also pflegebedürftig ist. Die Höhe der Leistungen ergibt sich aus der Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade nach.

§ 15 SGB XI. Im Bereich der stationären Pflege betragen die monatlichen Leistungen

  • 125,- €    in Pflegegrad 1
  • 770,- €    in Pflegegrad 2
  • 1262,- €  in Pflegegrad 3
  • 1775,- €  in Pflegegrad 4
  • 2005,- €  in Pflegegrad 5

Wer setzt die Pflegestufe fest?

Ihre Pflegekasse setzt nach einem Antrag des Pflegebedüftigen (bzw. seines Vertreters) und einer nachfolgenden Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Pflegegrad fest. Falls Ihre Pflegekasse vor der Heimaufnahme bereits für die häusliche Pflege einen Pflegegrad anerkannt hat, bleibt dieser im Regelfall auch für die Heimpflege weiterhin bestehen.

Eine Neufestsetzung ist insbesondere bei Erhöhung des Pflegeumfangs möglich. Pflegebedürftige sind verpflichtet, einen Antrag auf Höherstufung auf Veranlassung des Heimträgers zu stellen, wenn Anhaltspunkte für eine Erhöhung des Pflegeaufwands bestehen.

Wer finanziert den Heimaufenthalt?

Die Pflegekosten für alle Mitglieder der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung anteilig von dieser übernommen. Dabei gelten folgende Pauschalsätze:

  • 125,- €    in Pflegegrad 1
  • 770,- €    in Pflegegrad 2
  • 1262,- €  in Pflegegrad 3
  • 1775,- €  in Pflegegrad 4
  • 2005,- €  in Pflegegrad 5

Die verbleibenden Kosten müssen von Ihnen als Heimbewohner selbst aufgebracht werden, sofern Ihr Einkommen und Vermögen dazu ausreicht.

Wenn das nicht ausreicht, bestehen Ansprüche gegen:

  • alle nach dem BGB Unterhaltspflichtigen (z.B. Ihre Kinder), sofern diese so hohes Einkommen oder Vermögen haben, dass Sie Ihnen Unterhalt zahlen können
  • solche Personen, die Sie in den letzten 10 Jahren vor Heimaufnahme in größerem Umfang beschenkt haben (Schenkungsrückgabeanspruch gem. § 528 BGB).
  • das Sozialamt des Kreises oder der kreisfreien Stadt, in dessen Bereich Sie vor Heimaufnahme zuletzt gewohnt haben.

Hinweis: Seit 2017 gilt der sogenannte einrichtungseinheitliche Eigenanteil. Damit wird sichergestellt, dass alle Pflegebedürftigen einer Einrichtung in den Pflegegraden 2-5 den gleichen Eigenanteil zahlen müssen. Somit steigt der Eigenanteil nciht, wenn ein Pflegebedürftiger in einen höheren Pflegegrad kommt.

Was kostet ein Heimaufenthalt?

Die Höhe der Kosten ist abhängig von der Wahl des Heimes und des jeweiligen Pflegegrades. Über die Höhe der Kosten gibt es Verträge zwischen den Heimträgern und den Pflegekassen, die zuvor geprüft haben, ob die Kosten angemessen sind.

Die Pflegekosten ("Pflegesätze") werden nach Tagessätzen berechnet und setzen sich aus folgenden 4 Teilbeträgen zusammen: Pflegekosten + Investitionskosten + Kosten für Unterkunft sowie Kosten für Verpflegung. Im Schnitt liegen die monatlichen Heimkosten, die alle erbrachten Leistungen umfassen, zwischen 2.500 € (ohne Pflegegrad) und 4.500 € (Pflegegrad 5).

Von diesen Heimkosten übernimmt die Pflegekasse den gesetzlich vorgeschriebenen Anteil, dessen Höhe sich nach der Pflegestufe richtet. Die übrigen Kosten sind als Eigenanteil aus den Einkünften oder dem Vermögen zu bestreiten. Seit 2017 gilt der sogenannte einrichtungseinheitliche Eigenanteil. Damit wird sichergestellt, dass alle Pflegebedürftigen einer Einrichtung in den Pflegegraden 2-5 den gleichen Eigenanteil zahlen müssen. Somit steigt der Eigenanteil nciht, wenn ein Pflegebedürftiger in einen höheren Pflegegrad kommt.Falls die Einkünfte doer das Vermögen nicht ausreichen, springt das Sozialamt ein und übernimmt alles, was zur Deckung der Heimkosten fehlt. Wenn stationäre Pflegebedürftigkeit vorliegt, kann also auch dann ein Einzug in eine Pflegeeinrichtung erfolgen, wenn das finanziell aus eigener Kraft nicht möglich wäre.

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